Spermkvalitet, spermaanalys (spermogram)

Sperma är manlig seminalvätska eller ejakulat. Spermogram är en spermieanalys. Standardsperma tar hänsyn till de fysiska parametrarna: spermiernas volym, dess färg, viskositet, pH; och mikroskopiska parametrar: antalet och rörligheten hos spermatozoa, innehållet i andra celler etc. På grundval av de erhållna uppgifterna är det möjligt att ta ett antagande om manlig infertilitet, prostatit, möjliga infektioner.

Vad är spermogram?

Spermogram - analys av ejakulat. Spermanalys baseras på att bestämma egenskaper hos manliga könsceller. Deras fysiska egenskaper, kemiska och cellulära sammansättning bestäms, och antalet spermatozoer beräknas.

Varför utser doktorn ett spermogram?

Spermagrammet visar en mans förmåga att befruktas och är dessutom den viktigaste metoden för att diagnostisera urologiska sjukdomar. Att göra ett spermogram är snabbt, enkelt och billigt. Men resultatet av analysen av spermier är ofta tillräckligt för diagnosen.

Hur får du sperma för analys?

Onani erkänns som den perfekta metoden för att erhålla sperma för analys. Denna metod rekommenderas av Världshälsoorganisationen. Det är bäst att få spermier i kliniken, så att specialister kan börja analysen direkt efter utspädning av ejakulatet. Material kan också samlas in hemma om patienten kan leverera utsädet till laboratoriet inom 1 timme. De som vill ta ut ejakulatet ut ur huset på bra kliniker får en speciell transportbehållare för spermier, men du kan leverera spermierna till laboratoriet och i armhålan inom en halvtimme från insamlingstiden.

Innan man tar sperma för analys rekommenderas avhållsamhet i 3-5 dagar. Det inses att en kortare avhållningsperiod kan leda till en underskattad spermiervolym och spermierantal, en större - till en minskning av motilitet och en ökning av onormala spermierceller. Detta beroende beror dock inte alltid tydligt på.

Hur går spermogrammet korrekt?

För att passera sperma för analys och för att få tillförlitliga resultat av sperma, är det nödvändigt att uppfylla vissa krav:

• avstå från sex och onani i minst 3-4 dagar
• drick inte alkohol (jämn öl), mediciner
• du kan inte bada i badet eller bastun, det är bättre att tvätta i duschen.
• Gör spermogram bättre i laboratoriet hos en specialiserad klinik genom onanering eller avbruten samlag. Dessutom är det bättre att donera sperma för analys utan att använda kondom, eftersom spermcellerna förlorar sin rörlighet när de kommer i kontakt med latex och de ämnen med vilka kondomen är impregnerad, men resultaten av spermierna blir opålitliga.

Om du bestämmer dig för att donera sperma hemma, undvik direkt solljus på spermier, hypotermia spermier. Använd sterila rätter för att samla spermier. Försök att spara för att analysera alla utsöndrade spermier. Förlusten av en del av spermierna, speciellt den första delen, gör felaktigt den övergripande bilden av spermatogrammet. För den korrekta diagnosen att passera semen för analys kommer att ha 2-3 gånger.

Säsens normer:

INDIKATOR NORM
Volym inte mindre än 2 ml

Färg Vitgrå
Likriktningstid 10-40 minuter
pH 7,2-7,8

Antalet spermier i 1 ml 20-120 miljoner
Antalet spermier i ejakulatet 40-500 miljoner
Aktivt mobil (kategori A) Minst 25%
Svagt mobil (kategori B) A + B inte mindre än 50%
Icke-progressiv flyttning (kategori C) C + D inte mer än 50%
Rörlös (kategori D)
Patologisk spermie Högst 50%
Antal runda celler Högst 5 miljoner
Spermagglutination nr
Leukocyter Till 3-5 i sikte

När du studerar spermiedata uppmärksammar doktorn följande spermindikatorer:

Spermiernas volym är normalt - 3-5 ml (ca 1 tesked). En minskning av mängden utsöndrad spermier indikerar vanligtvis en minskad funktion av testiklarna och könsnäringarna. Liknande resultat från sperma tyder på en möjlig manlig infertilitet.

spermier i 1 ml sperma. Spermogrammets hastighet - 60-120 miljoner / ml i 1 ml. Ett dåligt spermogram visar brist på spermier i sperma (oligozoospermi) eller deras fullständiga frånvaro (azoospermi).

spermierotilitet. Normalt kommer spermagrammet att visa 60-70% aktiv, 10-15% svagt motil och 20-25% immobil spermatozoa. Ett normalt förhållande blir 70-80% levande spermatozoa och 20% av de döda, upp till 20% av patologiska spermatozoa anses också vara normala. Övervägande av immobila spermier i sperma (nekrospermi) är en alarmerande signal som indikerar manlig infertilitet eller närvaron av inflammatoriska sjukdomar hos manliga könsorganen.

Normalt spermogram visar frånvaron av föroreningar, slem i semen. Blod i sperma (hemospermi), mikroflora, röda blodkroppar, leukocyter (mer än 10), epitelceller (mer än 2-3) - detta är en avvikelse från normen, och därför symtom på urologiska sjukdomar.

Spermogrammet tar också hänsyn till andra indikatorer (inom parentes - tillåten hastighet): spermieröshet (0-5 mm), pH (7,2-7,4), likvidationstid (20-30 min), trötthet (andel mobila former efter 1 en timme minskar med 10%, efter 5 timmar, med 40%), spermiernas hastighet (3 mm / min) och många andra.

Spermoutskrift

Ejakulationsförflyttningstiden är den första parametern för spermier som studeras. Den urladdade sperma är vanligen en koagulum, det vill säga det är inte helt flytande. Efter en tid blir ejakulatet flytande under verkan av enzymerna i prostatakörteln som finns i seminalvätskan. Utspädningen bestäms av förändringen i spermierviskositeten. För detta ejakulat, som är uppringt i en spruta, släpps den via en speciell nål. Viskositeten mäts längs "filamentets" längd bakom den släppta droppen. Spermier är flytande om "tråden" inte överstiger 2 cm. Normal sperma späds efter 10-40 minuter (i vissa laboratorier anses utspädning inom en timme normal). Om förflyttningen är försenad eller inte alls uppstår - detta kan indikera brott mot prostatakörteln.

Volymen av ejakulat är en av de viktigaste egenskaperna hos spermier. Tillsammans med koncentrationen av spermier ger denna indikator en uppfattning om det totala antalet spermatozoer som utbröt under samlag. En volym mindre än 2 ml kan betraktas som orsak till manlig infertilitet (oligospermi). Poängen är inte bara att den lilla ejakulatet innehåller liten sperma. Även om koncentrationen av spermier är hög och deras totala antal överstiger de 40 miljoner som krävs, finns det fortfarande ett hot mot normal uppfattning.

Under en utbrott i slidan är spermierna i aggressiva förhållanden. Den sura miljön i slidan är skadlig för spermier och de flesta av dem dör inom 2-3 timmar. Under den här tiden borde de mest mobila och "friska" spermatozoerna ha tid att tränga in i livmodern, där förhållandena för deras liv är gynnsamma (spermatozoa kan förbli rörliga i livmodern och äggledarna i tre dagar eller mer). Seminalvätska (eller seminal plasma) för en tid alkaliserar den vaginala miljön, gör den mindre sur och tillåter aktiv sperm att komma in i livmodern. Man tror att en liten volym halvvätska "inte klarar" med den här uppgiften: ju mindre sämre vätska desto mindre kommer det att kunna begränsa vaginans surhet.

Dessutom undertrycker den sominalplasma lokalt immuniteten hos makan (trots allt för en kvinnas immunförsvar är spermatozoa utländska mikroorganismer). Och ur denna synvinkel spelar volymen också en viktig roll.

Men för mycket sperma ger inte en man fördelar. Som regel placeras inte mer än 5 ml ejakulat i skeden, men extra milliliter strömmar ut och deltar inte i uppfattningen.

På grund av vikten av att bestämma mängden sperma måste patienten samla hela ejakulatet i en behållare om möjligt. Vid förlust av mer än en fjärdedel av det ejakulat som är avsett för analys, är det nödvändigt att informera klinikens specialist om detta. Man bör komma ihåg att den första delen av ejakulatet är rikast i spermier.

Tyvärr, i vissa fall är ejakulation helt frånvarande, trots orgasmens känslor. Detta kan indikera en så kallad "retrograd ejakulation" (ejakulation i blåsan). I sådana fall är det vettigt att undersöka urinen efter orgasm, om det finns någon sperma i den.

Färg ejakulera. De flesta män sperma "vitgrå" färg. Många nyanser: mjölkvit, gulaktig, transparent kan inte tydligt indikera några kränkningar. Det enda undantaget är den ejakulära "rosa" färgen, vilket indikerar hemospermi - ett ökat innehåll av röda blodkroppar i spermierna.

PH-värdet (pH) eller, helt enkelt, syrahalten hos ejakulatet, kan ofta vara en viktig ledtråd vid bestämning av nedsatt reproduktiv och sexuell funktion. Normal ejakulering har ett svagt alkaliskt reaktionsmedium (pH 7,2-8,0). Ändringen av denna indikator i en eller annan riktning från normen, om det inte finns några andra avvikelser, kan inte indikera några överträdelser. Men i kombination med andra tecken påverkar diagnosen. Till exempel stärker ett ökat pH med ökat innehåll av runda celler och ej spädning av spermier en specialists uppfattning om en eventuell kränkning av prostatakörteln av infektiös natur. lägre pH i azoospermi kommer att ge hopp om dess obstruktiva natur (det finns spermatozoa, men ejakulatoriska kanaler blockeras) etc. Ändå kan de grundläggande egenskaperna hos spermier hittas genom att undersöka den med ett mikroskop.

Antalet spermatozoer är det första som experter uppmärksammar. Vanligtvis uttrycks mängden som en koncentration (så många miljoner per milliliter). Vid normal ejakulering är spermierna minst 20 miljoner per milliliter (minst 40 miljoner i den totala spermiervolymen).

Spermierotilitet är inte mindre viktigt än deras antal, eftersom det är bra för mycket sperma om de inte rör sig. Det är vanligt att dela upp spermierna i 4 kategorier av rörlighet.

Kategori A innehåller spermier med snabb och rätlinjig rörelse, deras hastighet ska vara minst 0,025 mm / s (det vill säga minst hälften av sin egen längd per sekund).
Kategori B innehåller spermier med långsam raklinjörelse, hastighet mindre än 0,025 mm / s, men rörelsen är fortfarande direkt.
Kategori C innehåller spermier som rör sig på ett oriktat sätt (både de som knappt svävar i fältet och de som bärs i cirklar).
Slutligen, kategori D - helt immobile spermier.
Alla kategorier av rörlighet finns alltid i ejakulatet. Vanligtvis är den mest immobila spermierna i kategori D (från 40% till 60%) i regel spermier som är döda eller som dör från ålderdom. Därför desto mindre avhållande före utlösning, desto mindre immobila spermier i ejakulatet. Det finns också vanligtvis mycket snabb rätlinjig sperma av kategori A (40-60%), dessa är friska "unga" spermier som nyligen bildats i testiklarna. Icke-progressiva motila spermatozoer av kategori B, vanligtvis 10-15%, är i regel spermatozoa med störningar i strukturen av nacke och flagellum eller "åldrande". Dessutom finns det vanligen få spermier som är långsamma med direktrörelse av kategori C (5-15%).

I en normal fruktbar sperma måste progressivt motila spermatozoa (A + B) vara minst hälften eller snabb progressiv motil (A) minst en fjärdedel. Många faktorer påverkar spermierotiliteten. En viktig faktor är temperatur: vid kroppstemperatur (ca 37 ° C) är rörelsens hastighet maximal, vid rumstemperatur minskar och vid temperaturer under 10 ° C rör sig inte spermatozoa nästan. Det händer ofta att spermier som klassificeras som kategori B vid rumstemperatur kan klassificeras som kategori A om man tittar på dem vid 37 ° C. Därför är mikroskopet för spermogrammer i ett antal laboratorier utrustad med ett speciellt uppvärmt "värmebord", justerat till 37C.

Det finns metoder för att ta reda på hur många spermier bland de immobila som lever. För den här spermierna är eosin. Den här röda substansen kan inte tränga in i spermhöljet, men den avlidna sperma skall snabbt förstöras och den blir röd. Det är vettigt att använda den här metoden vid akinozospermi, fullständig immobilitet av spermatozoa, för att ta reda på om denna orörlighet är associerad med döden eller kränkningar av flagellatapparaten. Följaktligen kan en infertilitetsbehandlingsplan utvecklas.

Andelen onormala spermatozoa bestäms med två metoder. Den första - undersökningen av morfologin hos spermier i det inhemska ejakulatet, det vill säga spermierna, som det är (infödda), undersöks under ett mikroskop. Samtidigt försöker man räkna hur många spermier från 100 är onormala. Denna metod är väldigt felaktigt, för att för det första inte alla patologier kan ses utan särskild behandling av spermier, och för det andra flyttar spermierna celler och är svåra att titta på i detalj. Om de onormala spermierna överstiger 50% av barriären studerar de spermatozoas morfologi på ett färgat smet. För detta görs en droppe sperma på en glasskiva, torkas i en luftflaska, behandlas med alkohol, torkas igen, nedsänkt i flera olika färgämnen, tvättas av överflödig färg och innesluten i en speciell balm för mikroskopi. Efter denna behandling immobiliseras spermcellerna, färgas och limas till glaset. De kan lätt betraktas och räknas, med överträdelser som är osynliga i den första metoden (till exempel frånvaron av ett akrosom) kan detekteras.

För att bedöma spermatets kvalitet betraktas det inte bara andelen onormala spermier (det ska vara mindre än 85% i ett färgat smält), men också det genomsnittliga antalet patologier per spermatzoon (det så kallade spermabnormalitetsindexet, SDI) och det genomsnittliga antalet patologier per abnorm sperma (sk index teratozoospermia, TZI). Om TZI överskrids 1,6, anses sperma onormalt och om SDI överskrids 1,6, kan problem uppstå även vid artificiell insemination.

Spermagglutination eller limning av spermatozoa är en signal om hemska immunförsvar, som tyvärr inte alltid betalas med vederbörlig uppmärksamhet. Det är ofta fel att tro att agglutination inte tillåter spermatozoa att röra sig fritt och nå äggcellen. Detta är felaktigt. Själv bindning inbegriper typiskt en liten del av spermier, och hindrar inte rörelsen av majoriteten, men närvaron av agglutination kan vara en indikation på närvaron av sperma i ejakulatet av antikroppar som kan vara orsaken till infertilitet. Sann spermagglutination är inte alltid lätt att känna igen, ibland krävs speciella metoder för att skilja den från spermagregation.

Spermagasering är vidhäftningen, inte orsakad av immunförorsak, utan av slemhinnan i seminalvätskan. Spermagregation påverkar inte spermiefruktbarheten.

Anti-sperm antikroppar (ASA, eller ACAT) är antikroppar av kroppen mot spermier. I kombination med flagellum hämmar ACA rörelsen av spermier. Klibba på huvudet, hindra befruktning. ASA kan bildas både i en mans kropp och i en kvinnas kropp och orsaka infertilitet. För diagnos av ASA i sperma används olika metoder, varav vanligast är MAR-testet (blandad immunoglobulinreaktion - "reaktionen av immunglobuliner vid blandning").

Förutom spermatozoa finns de så kallade runda cellerna närvarande i ejakulatet. Med detta kollektiva namn menas leukocyter och omogna spermatogenesceller, det vill säga celler från vilka mogna spermatozoa bildar sig i testiklarna. Normalt bör koncentrationen av leukocyter inte överstiga 1 miljon / ml. Det antas att en hög koncentration av dessa immunceller kan indikera inflammatoriska processer i de tillkommande könsorganen (prostata eller seminala vesiklar). Utan speciell färgning är det svårt att skilja leukocyter från omogna spermatogenesceller, varför WHO rekommenderar färgning om den totala koncentrationen av allroundceller överstiger 5 miljoner / ml.

Vilka termer används för att beskriva sperma störningar?

Det finns olika termer för att beskriva sperma störningar.

Spermogram - normer och regler för leverans av analys, indikatorer och avkodning

Mänsklig infertilitet är orsaken till bristen på avkommor i 40% av fall av brutalt äktenskap. Den huvudsakliga metoden som hjälper till att diagnostisera ett sådant tillstånd är spermogram. Vad är detta förfarande för? Studien av ejakulat eller seminalvätska hjälper doktorn att föreslå rollen hos den manliga faktorn hos infertilitetspar.

Denna analys visar hur livskraftig spermier är, oavsett om de kan gödsla ett ägg. Spermogram är tilldelat i följande situationer:

1. Frånvaron av barn från ett par, med regelbundet sexuellt liv under året, utan skydd mot graviditet.
2. Sjukdomar hos män som leder till infertilitet (varicocele, inflammation i testiklarna - orchitis, prostatit, könsbesvär, hormonella störningar).
3. Som en del av ett in vitro-fertiliseringsprogram eller artificiell insemination, när befruktningen inte sker under naturliga förhållanden.
4. Rationell graviditetsplanering.
5. En mans önskan att se om han kan få barn.

Du kan läsa om orsakerna och behandlingen av manlig infertilitet i nästa artikel.

Analysmetod

Förberedelser för sperma innefattar sexuell avhållsamhet innan de mottas ejakulera i 2-3 dagar, men inte mer än en vecka. Sperm produceras av onani. Denna metod är mer fysiologisk än avbruten samlag, vilket i sällsynta fall också gäller. Du kan använda en speciell medicinsk kondom som inte innehåller smörjmedel och andra kemikalier. Det utfärdas i laboratoriet. Villkor för att få seminalvätska: Det kan samlas in både i laboratoriet och hemma, i en mer välbekant miljö.

Leveransvillkor för materialet: Senast en timme efter samlingen måste ejakulatet levereras till laboratoriet för analys. Temperaturen för den miljö som den är vid denna tidpunkt bör ligga nära kroppstemperaturen. Det är rimligt att använda en speciell behållare - termostat. Du kan dock använda kroppens naturliga värme genom att placera en behållare med materialet som erhållits i armhålan.

Hur ordnar man sig som sperma?

För fyra dagar innan semen baren är förbjuden användning av alkohol, inklusive öl, samt att ta värmeprocedurer - besök på badet, bastun, heta bad, arbeta under svåra förhållanden. Du kan inte ta sömntabletter och lugnande medel. Resten av mannen borde leda ett normalt liv. Efter antibiotika (tar det sista p-piller eller injektionen) ska det ta minst två veckor. Man tror att effekten av fluorografi på semen är frånvarande.

Analysen är relativt billig, resultatet är klart om några dagar.

Normala spermier

Spermogram av en frisk man (WHO-standarder)

Beroende på studiens storlek utmärks följande typer av sperma:

• grundläggande, utförd i enlighet med Världshälsoorganisationsstandarden, inklusive alla viktiga indikatorer;
• MAR-test, bestämmer närvaron av spermierantikroppar av olika klasser, förstör spermatozoa;
• morfologisk analys eller spermogram enligt Kruger.

Alla dessa tre arter tillsammans är ett utökat spermogram. Det är vanligtvis tilldelat om det vid basen upptäcktes några ändringar.

I vissa fall kan läkaren ordinera och biokemisk studie av ejakulatet - definitionen i dess sammansättning av fruktos, L-karnitin, zink, alfa-glukosidas.

För att bedöma strukturen och funktionen hos spermatozoa används faskontrastmikroskopi och speciella färgämnen - hematoxylin, mindre ofta Papanicolaus, Romanovsky-Giemsa, Schorre.

Makroskopiska indikatorer av normen

Spermogramhastighetsindikatorer bestämdes av Världshälsoorganisationen (WHO) 1999. Dessa inkluderar följande punkter:

• den erhållna spermängden är mer än 2 ml;
• omedelbart efter mottagandet av spermaviskösa tillståndet;
• Likriktning sker efter högst 30 minuter;
• en viskositet av högst 2 cm, dvs spermier kan sträckas uppåt med detta avstånd med en glasstång;
• vit och gråaktig färg;
• speciell lukt;
• pH 7,2 - 8,0, vilket visar den alkaliska reaktionen av sperma;
• ejakulatet är grumligt, men slem upptäcks inte i den.

Mikroskopiska indikatorer av normen

Dessa är makroskopiska indikatorer som bestäms under materialets externa granskning. Använda mikroskopiska metoder för forskning bestämma följande indikatorer för normal sperma:

• i en milliliter ejakulat bör innehålla från 20 miljoner spermier, bör totalvärdet i det erhållna materialet vara inte mindre än 40 miljoner manliga könsceller;
• minst en fjärdedel (25%) av dem måste vara aktiva mobila
• fast sperm bör vara mindre än hälften (50% eller mindre);
• agglutination och aggregering (limning och bildning av stora kluster) bör inte bestämmas;
• leukocytfrekvens - högst 1 miljon;
• Normala spermatozoer bör utgöra mer än hälften (50%) av alla celler;
• Spermier med normal struktur (morfologi) på huvudet utgör normalt mer än 30%;
• i ejakulatet får inte vara mer än 2-4% av spermatogenescellerna (omogna föregångare av bakterieceller).

Spermieresultaten

Dessa kan innehålla termer som anger kvaliteten och antalet spermatozoa:

• aspermi: ejakulering är frånvarande (dvs tomma diskar överlämnas);
• oligozoospermi: minskning av antalet celler i mindre än 20 miljoner i 1 ml ejakulat;
• azoospermi: ingen spermier hittades i ejakulatet;
• cryptozoospermia: singelspermatozoa detekteras efter djupgående sökning med hjälp av centrifugering;
• asthenozoperpermi: spermier är inaktiva;
• teratozoospermi: patologiska former av spermatozoa.

Om ett dåligt spermogram detekteras är det nödvändigt att upprepa analysen två veckor efter korrekt förberedelse och överensstämmelse med alla leveransbetingelser. Vid tvivel upprepas studien tre gånger, och det bästa resultatet är betraktat som pålitligt. Det rekommenderas vanligtvis att göra upprepade analyser i olika laboratorier för att utesluta subjektiv bedömning av samma läkare.

Spermiernas normer och avvikelser

I allmänhet kan alla indikatorer på sperma efter en tid ändras. Därför är de avslöjda överträdelserna inte en anledning till panik och grundlösa anklagelser hos en partner.

Nedan ger vi de viktigaste resultaten och orsakerna till avvikelser från normen.

Spermoutskrift

Resultaten av undersökningen ska bedömas av en specialist i kombination med annan klinisk data om en man. Varje patient har dock rätt att självständigt granska deras prestanda och jämföra dem med den rekommenderade räntan. Spermologiska indikatorer för WHO är allmänt accepterade. Tänk dem mer i detalj.

1. Den optimala perioden av abstinens är från 2 till 7 dagar, helst 4 dagar. Om det är nödvändigt att upprepa analysen bör perioden för sexuell avhållsamhet vara densamma som före det första förfarandet.
2. Spermiernas volym erhållen vid en utlösning är från 2 till 5 ml. Om volymen ejakulat är mindre än 2 ml kallas detta "microspermia" och indikerar otillräcklig aktivitet hos de extra sexkörtlarna, särskilt prostata. Dessutom kan mikrospermi orsaka retrograd ejakulation (spermiernas flöde i blåsan), en minskning av könsorganets patency, en underutveckling av sexuella egenskaper, en kort period av abstinens. Enligt WHO-standarder är den övre gränsen för volymnormen inte fastställd. Men vissa experter tror att öka den över 5 ml kan vara ett tecken på inflammation av prostata eller sällsynta vesiklar.
3. Färgen är normalt gråaktig, men gul är också acceptabelt. Den gulaktiga färgen av spermier kan emellertid vara ett tecken på gulsot eller indikera intag av vissa vitaminer (i synnerhet vitamin A) eller mat (morotsjuice). I de flesta fall, när man utför spermogram färgbestämning - bara en hyllning till traditionen.
4. Surhetsindexet bör vara mer än 7,2. Den övre gränsen är inte begränsad, men många experter tror att sänkning av pH under 7,2 och ökning av det mer än 7,8 är ett symptom på inflammation i prostata eller sällsynta vesiklar.
5. Tiden för vilken sperma blir flytande bör inte vara mer än 60 minuter. Om ejakulatet förblir visköst under lång tid hindrar det spermas rörelse, behåller dem i slidan och drastiskt minskar deras gödningsegenskaper. Orsaker till långsam utspädning av ejakulatet är inflammation i de tillhörande gonaderna (prostatit, vesiklar) eller enzymbrist.
6. Viskositeten hos ejakulatet bör vara sådant att vid avskiljning från pipetten inte trådens längd överskrider 2 cm. Efter flytning ska detta avstånd inte överstiga 0,5 cm. Ökad viskositet indikerar en signifikant minskning av spermiernas befruktningskapacitet.
7. I 1 ml ejakulat bör innehålla mer än 20 miljoner spermier. En ökning av antalet spermatozoer över 120 miljoner kallas "polyzoospermi". Detta tillstånd åtföljs av låg fertiliseringsförmåga och ersätts ofta av en minskning av deras antal. Polyzoospermi kräver observation och upprepade analyser. Orsakerna till detta tillstånd är endokrina störningar, cirkulationssjukdomar i könsorganen, påverkan av toxiner eller strålning, inflammation och, mindre allmänt, immunpatologi.
8. Det totala antalet spermatozoer är 40 miljoner eller mer och representerar antalet celler i 1 ml multiplicerat med volymen ejakulat. Extrema normala siffror är respektive 40-600 miljoner. Anledningen till ändringen av denna indikator är densamma som i föregående stycke.
9. Spermmotilitet uppskattas av rörelsens hastighet och riktning. Det finns 4 grupper: A - aktiv, rör sig rakt, B - med låg rörlighet, rör sig rakt, C - med låg rörlighet och oregelbundna rörelser, D - inte utförande rörelser. Normalt en timme efter utlösningen står grupp A för mer än en fjärdedel av alla celler, eller grupp A och B - mer än hälften. Tillåtet innehåll i grupper C och D är inte mer än 20% vardera. Orsakerna till asthenozopermi är inte helt tydliga. Man tror att det kan orsakas av toxiner eller strålning, inflammation, immunförsvar, dåliga miljöförhållanden. Denna sjukdom finns också i fungerande varuhus, badvakter, kockar och andra personer som arbetar vid förhöjda omgivande temperaturer. Under 2010 avskaffades uppdelningen i fyra grupper, i stället för den, sådana egenskaper som "med progressiv rörelse", "med icke-progressiv rörelse", "rörlösa" används.
10. Innehållet av strukturellt normal spermier som kan befruktas bör vara minst 15%. Bedömningen av strukturen (morfologi) är subjektiv, de enhetliga normerna för denna indikator på sperma är inte utvecklade. Normalt är spermatozoer ovala celler med rörliga svansar. Vid bedömning av morfologin enligt Kruger bestäms en huvuddefekt eller en annan patologi på huvudet (för stor eller liten, gaffelformad, päronformad) eller ändringar i nacken. Normalt utgör normala spermier från 40 till 60% av alla celler, men denna siffra beror starkt på smetmetoden. Teratospermi - ett tillstånd där normala celler är mindre än 20%. Ofta är detta ett tillfälligt tillstånd som uppstår under stress, toxiner. Dålig morfologi observeras i många fall hos boende i industriländer med dålig miljö.
11. Innehållet i levande spermier i ejakulatet måste vara minst 50%. Minskningen av denna indikator kallas "nekrospermi". Ibland är det tillfälligt, det förekommer under verkan av gifter, infektionssjukdomar eller stress. Permanent nekrospermi är bevis på allvarliga sjukdomar i spermierbildning.
12. Omogna könsceller (spermatogenesceller) finns i varje analys. En ökning på mer än 2% kan tala om en sekretorisk form av infertilitet. Hittills har värdet för denna parameter minskat.
13. Agglutination i spermogrammet eller spermiernas bindning bör vara frånvarande. Detta är en sällsynt förekomst i immunförsvar. Aggregation är bildandet av komplex inte bara från spermatozoa utan även från andra element (leukocyter, erytrocyter). Det uppstår på grund av limning av element med slem och har inget diagnostiskt värde. Agglutination är ofta ett tecken på närvaron av anti-spermierantikroppar. Dessa substanser produceras både i kroppen hos en man och en kvinna och kan orsaka immunsterilitet (partnerens så kallade oförenlighet). Antisperm antikroppar kan bestämmas genom en immunokemisk metod (MAR test).
14. Leukocyter i ejakulatet är alltid tillgängliga, men det ska inte vara mer än en miljon (3-4 i sikte). Förhöjda leukocyter i spermogrammet är ett tecken på inflammation i könsorganen (prostatit, orchitis, vesikulit, uretrit och andra).
15. Röda blodkroppar i ejakulatet bör inte detekteras. Blod i sperma kan förekomma i tumörer i genitourinärsystemet, urolithiasis. Denna funktion kräver allvarlig uppmärksamhet.
16. Frånvaron av amyloidkroppar indikerar en liten minskning av prostatakörtelns funktion. Lecitinkorn karakteriserar också prostatens funktion, deras frånvaro indikerar eventuella överträdelser.
17. Slime kan finnas i små kvantiteter. Ökad slem är ett tecken på inflammation i könsorganet.
18. Runda celler - alla cellulära element som inte är spermatozoa, det vill säga utan flagella. Dessa är vita blodkroppar och omogna spermatogenesceller. Bedömningen av denna parameter har inget oberoende diagnostiskt värde. Om endast alla de runda cellerna representeras av leukocyter och det inte finns några omogna celler kan detta indikera obstruktiv azoospermi (frånvaro av spermatozoa som ett resultat av obstruktion av könsorganen).

Studien av ejakulat produceras ibland med speciella analysatorer. Men detta är fylld med fel. Det är alltid att föredra om den mikroskopiska analysen utförs av en kvalificerad tekniker, och inte av en maskin.

Det bör också noteras att det inte finns en enda indikator på sperma som skulle övertyga med absolut säkerhet om absolut infertilitet eller tvärtom en människors fullständiga hälsa (läs om andra typer av infertilitetsdiagnos här). Analysen av alla listade indikatorer kan endast utföras av en erfaren doktor med hänsyn till många andra faktorer.

Varför minskas spermieantalet?

De främsta orsakerna till minskningen av antalet spermier i ejakulatet:

• endokrina störningar (diabetes mellitus, binjurs- och sköldkörtelfunktion, hyponlasi hos gonaderna, nedsatt hypotalamisk hypofysreglering);
• sjukdomar i urinorganen (varicocele, orchitis, prostatit, genital trauma, kryptorchidism);
• genetiska störningar (till exempel Klinefelters syndrom);
• Verkan av toxiner (alkohol, steroider, hypnotics);
• feberish state;
• hög yttemperatur.

Varför spermierotiliteten minskar

De främsta anledningarna till spermas låga motilitet:

• bär hårt linne
• rökning och alkoholism
• bERIBERI;
• påkänning;
• användningen av smörjmedel;
• stillasittande arbete;
• elektromagnetiska vågor och joniserande strålning;
• antibiotikabehandling.

Hur man förbättrar spermogrammet

Förbättra kvaliteten på sperma är möjlig med följande rekommendationer:

• överhett inte
• eliminera effekten av toxiner (nikotin, alkohol, droger etc.);
• överensstämma med dagens regim, få tillräckligt med sömn,
• ät rätt
• ge en normal rytm av sexuellt liv för varje man;
• engagera sig i fysisk terapi, inklusive övningar för bukmusklerna och bäckenbotten;
• effektivt behandla urologiska och endokrina sjukdomar;
• på recept för att ta mediciner för att förbättra sperma (biostimulerande medel, vitaminer och andra).

I kosten kommer det att vara bra att inkludera nötter, bananer, avokado, tomater, äpplen, granatäpplen, pumpafrön, sparris.

Sällan, för att förbättra kvaliteten på spermierna rekommenderar läkare män kosttillskott, till exempel Spermaktin eller Speman. De innehåller aminosyror och vitaminer, inklusive karnitin. Sådana tillägg används för att förbereda in vitro fertilisering, för behandling av svår oligoasthenozoospermi. De förbättrar prestationen av spermier som används för donation eller kryopreservering (frysning).

Underskatta inte en sådan faktor som frekvensen av sexuella handlingar. Det ska vara tillräckligt för varje enskilt par, du behöver inte "spara" spermier. I detta fall ökar sannolikheten för uppfattningen även med inte så bra spermier.

Vad är spermogram: normen och transkriptet sperma

Den här artikeln hjälper dig att förstå och avkoda ett spermogram. Du kommer att lära dig historien om analysen av spermier, läsa i detalj om metoderna för leverans av spermier och stadierna av undersökningen.

Standardsperma tar hänsyn till de fysiska parametrarna: spermiernas volym, dess färg, viskositet, pH; och mikroskopiska parametrar: antalet och rörligheten hos spermatozoa, innehållet i andra celler etc. På grundval av de erhållna uppgifterna är det möjligt att ta ett antagande om manlig infertilitet, sjukdomar i reproduktionsorganen, möjliga infektioner. Spermogram rekommenderas vanligtvis vid förberedelse av makar till ett IVF-program. Vid behandling av manlig infertilitet är spermogram en av de första och mest informativa testen som föreskrivs av en andrologist.

Hur får man sperma för analys

Den perfekta metoden för att erhålla spermier för spermaanalys är onani. Denna metod rekommenderas av Världshälsoorganisationen. Sperminsamling i kondom används inte på grund av smörjmedlets destruktiva effekt på spermier. En avbruten coitus rekommenderas inte heller: celler av vaginalt ursprung eller partnerens mikroflora kan komma in i spermieprovet. Det är möjligt att använda stimulerande läkemedel som "Viagra" etc. Om det saknas spermatozoa i ejakulatet (detta tillstånd kallas "azoospermia"), är det möjligt att använda kirurgiska metoder för att erhålla spermier.

Det är bäst att donera semen i kliniken, vilket gör det möjligt för specialister att börja analysen omedelbart efter utspädning av ejakulatet. Material kan också samlas in hemma om patienten kan leverera materialet till laboratoriet inom 1 timme. Kliniken MAMA tilldelade ett speciellt rum för spermier, dess inredning ligger långt ifrån "sjukhuset" - detta säkerställer patientens psykologiska komfort. De som vill ta ut ejakulatet ur huset får en speciell transportbehållare för spermier.

Innan du tar semen för analys rekommenderas sexuell avhållsamhet för en patient i 3-5 dagar. Det inses att en kortare avhållningsperiod kan leda till en underskattad spermiervolym och spermierantal, en större - till en minskning av motilitet och en ökning av onormala spermierceller. Detta beroende beror dock inte alltid tydligt på.

Hur man utför analysen av ejakulat

Ejakulationsförflyttningstiden är den första parametern som ska studeras. Den urladdade sperma är vanligen en koagulum, det vill säga det är inte helt flytande. Efter en tid blir ejakulatet flytande under verkan av enzymerna i prostatakörteln som finns i seminalvätskan. Utspädningen bestäms av förändringen i spermierviskositeten. För att göra detta frigörs ejakulatpipetten från en höjd av 2 till 15 cm. Viskositeten mäts längs längden på "tråd" som sträcker sig efter den släppta droppen. Spermier är flytande om "tråden" inte överstiger 2 cm. Normal sperma späds efter 10-40 minuter (i vissa laboratorier anses utspädning inom en timme normal). Om förflyttningen är försenad eller inte alls uppstår - detta kan indikera brott mot prostatakörteln.

Likriktning kan påverka fertiliteten hos spermier. Ökad viskositet indikerar möjliga dysfunktioner i prostatakörteln och därmed störningar i den biokemiska kompositionen av seminalvätska, som i vissa fall kan vara orsaken till manlig infertilitet.

Analysen av icke-flytande spermier kan leda till fel vid bestämning av spermatozoas koncentration och rörlighet. Därför, för att bestämma andra parametrar i ejakulatet, vänta experter tills fullständig flytning, eller tillsätt särskilda ämnen till spermierna, vilket accelererar denna process.

Volymen av ejakulat är en av de viktigaste egenskaperna hos spermier. Tillsammans med koncentrationen av spermier ger denna indikator en uppfattning om det totala antalet levande zhivchikov, utbröt under samlag. En volym mindre än 1,5 ml kan anses vara orsaken till manlig infertilitet (oligospermi). Poängen är inte bara att den lilla ejakulatet innehåller liten sperma. Även om deras koncentration är hög och det totala beloppet långt överstiger de 40 miljoner som krävs, finns det fortfarande ett hot mot normal uppfattning.

Under en utbrott i slidan är spermierna i aggressiva förhållanden. Den sura miljön i slidan är skadlig för spermier och de flesta av dem dör inom 2-3 timmar. Under denna tid bör de mest mobila och "friska" spermierna ha tid att tränga in i livmodern, där förhållandena för deras liv är gynnsamma (spermatozoa kan förbli rörliga i livmodern och äggledarna i mer än en dag). Seminalvätska (eller seminal plasma) för en tid alkaliserar den vaginala miljön, gör den mindre sur och tillåter aktiv sperm att fly i livmodern. Man tror att en liten mängd sämskvätska "inte klarar" med den här uppgiften: ju mindre sämre vätska desto mindre kommer det att kunna begränsa vaginans surhet.

Dessutom dämpar en människas seminalplasma ett immunsystem av en kvinna (trots allt för en kvinnas immunförsvar är spermatozoa främmande föremål). I den patologiska banan av denna process uppträder den så kallade livmoderhalsfaktorn för infertilitet. Och ur denna synvinkel spelar volymen också en viktig roll.

Men för mycket sperma ger inte en man fördelar. Som regel placeras inte mer än 5 ml ejakulat i skeden, men extra milliliter strömmar ut och deltar inte i uppfattningen.

På grund av vikten av att bestämma spermiernas volym, borde patienten samla i behållaren om möjligt hela ejakulatet för sperma. Vid förlust av en del av det ejakulat som är avsett för analys, är det nödvändigt att informera klinikens specialist om detta. Man bör komma ihåg att den första delen av ejakulatet är rikast i spermier.

Tyvärr, i vissa fall är ejakulation helt frånvarande, trots orgasmens känslor. Detta kan indikera en så kallad "retrograd ejakulation" (ejakulation i blåsan). I sådana fall är det vettigt att undersöka urinen efter orgasm - finns det någon sperma i den? I närvaro av urea dör spermatozoa snabbt och kollapsar, så det krävs speciella tillvägagångssätt i detta fall. Specialisterna på vår klinik kommer att instruera dig i detalj om att få post-orgasmisk urin och utföra analysen snabbt och effektivt.

För närvarande har färgen, som lukten av ejakulat, inte ett viktigt diagnostiskt värde, och Världshälsoorganisationen rekommenderar inte att denna parameter registreras i ett standardspermogram. Men de flesta laboratorier, som behåller traditionen, registrerar färgen på halvvätska. De flesta män spermier "vitgrå" färg. Många nyanser: mjölkvit, gulaktig, transparent kan inte tydligt indikera några kränkningar. Det enda undantaget är ejaculatet av "rosa" färg, vilket indikerar hemospermi - ett ökat innehåll av röda blodkroppar i spermierna.

PH-värdet (pH) eller, helt enkelt, syrahalten hos ejakulatet, kan ofta vara en viktig ledning vid bestämning av nedsatt reproduktiv och sexuell funktion. Normal ejakulering har en något alkalisk reaktion av mediet (pH 7,2-8,0). Ändringen av denna indikator i en eller annan riktning från normen, om det inte finns några andra avvikelser, kan inte indikera några överträdelser. Men i kombination med andra tecken påverkar diagnosen. Till exempel stärker ett ökat pH med ökat innehåll av runda celler och ej spädning av spermier en specialists uppfattning om en eventuell kränkning av prostatakörteln av infektiös natur. lägre pH i azoospermia kommer att ge hopp om dess obstruktiva natur (det finns spermatozoa, men vas deferens är blockerade), etc.

Ändå kan de grundläggande egenskaperna hos spermier hittas endast genom att undersöka den med ett mikroskop. Spermier är det första som mikroskopiska undersökningar bestämmer. Att räkna spermierna med hjälp av specialverktyg - räknarkammare. Vanligtvis uttrycks mängden som en koncentration (så många miljoner per milliliter). Vid normal ejakulering är spermier minst 15 miljoner per milliliter. Antalet spermatozoer beror på många faktorer. Men i MAMA-kliniken kan du få en graviditet med den svåraste manliga faktorn - från singelsperma.

Standarder för sperma

PR-kategorin (enligt den gamla klassificeringen av klass A + B) innehåller spermier med snabb progressivitet (minst hälften av sin egen längd per sekund - 0, 025 mm / s) eller med långsam, men ändå raklinjig rörelse. I kategori NP (kategori C) ingår spermier som rör sig indirekt linjärt (både de som knappt rör sig på plats och de som har en cirkulär bana). Slutligen är kategorin IM (kategori D) helt immobila spermatozoa.

Alla kategorier av rörlighet är vanligtvis närvarande i ejakulatet, men inte alltid. Ofta finns det ganska många stationära IM-spermier (40 till 60 procent). Som regel är dessa döda eller döende "från ålderdom" sperma. Därför desto mindre avhållande före utlösning, desto mindre immobila spermier i ejakulatet. Det finns också vanligtvis många snabba, rätta spermier i PR-kategorin - det här är friska "unga" spermatozoa som nyligen bildats i testiklarna. Non-progressive motile spermatozoa av NP-kategorin är vanligtvis 10-15 procent, det är i regel spermatozoa med störningar i nack- och flagellumets struktur eller "åldrande".

I normal fruktbar sperma måste progressivt motila spermatozoa (PR eller A + B) vara minst 32 procent. Många faktorer påverkar spermierotiliteten. Speciellt temperaturen: vid kroppstemperatur (ca +37 ° C) är rörelsens hastighet maximal, vid rumstemperatur minskar den, och vid en temperatur mindre än +10 ° C rör sig inte spermatozoerna nästan. Därför är mikroskopet för semenanalys i ett antal laboratorier, inklusive MAMA Clinic, utrustad med ett speciellt uppvärmt "termobord", justerat till +37 ° C.

Det finns metoder för att ta reda på hur många spermier bland de immobila som lever. För den här spermierna är eosin. Den här röda substansen kan inte tränga in i spermiehöljet, men den avlidne spermatzons skalet förstörs snabbt och det blir rött. Det är vettigt att använda den här metoden vid akinozospermi (fullständig ormlighet hos spermatozoa) för att ta reda på om denna oändlighet är kopplad till kränkningar av flagellatapparaten eller med döden. Följaktligen kan en infertilitetsbehandlingsplan utvecklas.

En person som först ser spermier under ett mikroskop är vanligtvis bedövas av den många "ful", "krokiga" spermierna. Här och huvudlöst, och dvuhvostye, och med ett krökt huvud. Men var inte rädd. Speciella studier har visat att män vars sperma innehåller upp till 96 procent av patologisk sperma kan ha friska barn med IVF-behandling och spermierval enligt MAX-metoden.

Av de tio spermierna i sikte är bara två normala. (Fig. Från WHO: s laboratoriehandbok för undersökning och behandling av humant spermier, 5: e utgåvan, 2010).

Andelen onormala spermatozoa bestäms med två metoder. Den första är att undersöka spermiermorfologin i det infödda ejakulatet, det vill säga spermierna som det är (infödda), undersöks under ett mikroskop. Samtidigt försöker man räkna hur många spermier från varje 100 är onormala. Denna metod är väldigt felaktigt, för att för det första inte alla patologier kan ses utan särskild behandling av spermier, och för det andra flyttar spermierna celler och är svåra att titta på i detalj. I MOM-kliniken ingår därför en analys av ett färgat smet från Krueger i "obligatorisk förpackning" av ejakulära studier. För detta görs en droppe sperma på en glasskiva, torkas i en luftflaska, behandlas med alkohol, torkas igen, nedsänkt i flera olika färgämnen, tvättas av överskott av färg och torkas igen. Efter denna behandling limes spermierna till glaset, immobiliseras och färgas. De kan lätt betraktas och räknas, med överträdelser som är osynliga i den första metoden (till exempel frånvaron av ett akrosom) kan detekteras.

Att utvärdera spermakvalitet beakta inte endast den del av onormala spermier (det bör vara mindre än 96 procent i färgade blodutstryk), utan även det genomsnittliga antalet patologier en spermie (de så kallade index spermastörningar, SDI) och det genomsnittliga antalet av patologier en onormala spermier (den så kallade index teratozoospermia, TZI). Om TZI överskrids 1,6, anses sperma onormalt och om SDI överskrids 1,6 kan problem uppstå även vid artificiell insemination och patienter behöver IVF + ICSI.

Spermagglutination (limning av spermatozoa) är en signal om hemska immunförsvar, som tyvärr inte alltid betalas med vederbörlig uppmärksamhet. Det är ofta fel att tro att agglutination inte tillåter spermatozoa att röra sig fritt och nå äggcellen. Detta är felaktigt. Själv bindning inbegriper typiskt en liten del av spermier, och hindrar inte rörelsen av majoriteten, men närvaron av agglutination kan vara en indikation på närvaron av sperma i ejakulatet av antikroppar som kan vara orsaken till infertilitet.

Anti-sperm antikroppar (ASA, eller ACAT) är antikroppar av kroppen mot spermier. I kombination med flagellum hämmar ACA rörelsen av spermier. Klibba på huvudet, hindra befruktning. ASA kan bildas både i en mans kropp och i en kvinnas kropp och orsaka infertilitet. För diagnos av ASA i sperma används olika metoder, de vanligaste är MAR-testet (blandad immunoglobulinreaktion - "immunoglobulinreaktion vid blandning").

Förutom spermatozoa finns de så kallade runda cellerna närvarande i ejakulatet. Med detta kollektiva namn menas leukocyter och omogna spermatogenesceller, det vill säga celler från vilka mogna spermatozoa bildar sig i testiklarna. Normalt bör koncentrationen av leukocyter inte överstiga 1 miljon / ml. Det antas att en hög koncentration av dessa immunceller kan indikera inflammatoriska processer i de tillkommande könsorganen (prostata eller seminala vesiklar). Utan speciell färgning är det svårt att skilja leukocyter från omogna spermatogenesceller, varför WHO rekommenderar färgning om den totala koncentrationen av allroundceller överstiger 5 miljoner / ml.

Vilka termer används för att beskriva sperma störningar?

Det finns olika termer för att beskriva sperma störningar. Det finns en regel här: Definitioner som slutar i "-perperi" hänvisar till ejaculatets egenskaper, och de som slutar i "-zoospermi" hänvisar till spermier. I enlighet med rekommendationerna från Världshälsoorganisationen används följande nomenklatur:

Spermogram: norm och avkodning

Spermogramanalys är en analys för vilken en andro logist tilldelar en man en man. Om du har fått ett hänskjutande och du är intresserad av spermogram, kommer forumet om människors hälsa knappast att vara användbart. Spermobilitet, spermier och andra indikatorer är medicinska egenskaper. Ska jag förlita mig på forumets medlemmar i hälsofrågor? Dedicated till hur spermogram återkommer, kan forumet vara användbart när man väljer ett laboratorium och mansklinik - innan du börjar analysera läs recensionerna om den valda honungen. institution.

På vilka indikatorer bör innehålla spermier (normen för en frisk man), läs vidare.

Varför gör spermaanalys?

Enligt resultaten av spermogrammet kan man bedöma människors hälsa, identifiera prostatit och andra infektionssjukdomar. Om du har försökt att ha en baby länge, men hittills inte till nytta, kommer orsakerna att hjälpa till att ta reda på analysen av ejakulatet för spermier och andra indikatorer. Med infertilitet kan resultaten av spermogrammen hjälpa läkaren att ordinera en effektiv behandling.

Spermogram: Leveransregler

Enligt WHOs rekommendation (Världshälsoorganisationen) bör spermogram tas av onani och inte avbrutet samlag eller på något annat sätt. För att passera analysen av sperma, utrusta i laboratoriet ett speciellt utsett rum. Dörren i den stänger från insidan. För att underlätta analysen av ejakulatet, finns det tidskrifter i erotiskt innehåll i rummet.

Om du tilldelas ett spermogram föreslår leveransreglerna en 3-4 dagars träning:

• drick inte alkoholhaltiga drycker, inklusive öl;
• har inte sex
• inte att besöka bastur, bad, och inte heller ta varma bad.

Upprepad leverans av sperma innebär genomförandet av samma regler.

För att korrekt utvärdera resultatet av sperma måste du skicka det flera gånger. Om efter den första övergivningen av sperma doktorn sa att semen är dålig, förtvivla inte. När re-analys av spermierna kan ha andra egenskaper. Förändringar i dessa egenskaper kan generellt påverka tolkningen av spermierna.

Vad är retrograd ejakulation?

Ibland händer det att en man känner en orgasm, men det finns ingen sperma. Faktum är att utlösning inträffade i urinblåsan. Denna process kallas retrograd ejakulation. I det här fallet kan du klara ett urintest, kanske var det sperma i det.

Sperm Analys: Medicinska Villkor

För att beskriva sperma använder läkare följande termer:

• azoospermi - inte en enda sperma hittades i ejakulatet;
• akinoseospermi - spermier är helt immobila;
• antisperm antikroppar (ACAT, eller ACA) - antikroppar som kroppen producerar mot sperma;
• asthenozopermi - otillräckligt mobila spermier (kategori A

Vi började försöka föreställa ett barn, och problem började med dem. Det här är inte så, det är inte så, det är inte så, oändliga undersökningar, test, min man har absolut ingen libido alls, enligt min mening nej, de kom till slutsatsen att han behöver schmartprost - i allmänhet, istället för ett lyckligt gift par, känner jag mig nu som ett par funktionshindrade personer med en massa ärftliga och förvärvade sjukdomar. VARFÖR i några sveda barn föds så enkelt, men med normal inkomst, utan dåliga vanor är det så svårt.